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Volumen 8: n.o 1, enero de 2011
Citación sugerida para este artículo: La publicación primaria se puede consultar en: Artritis en la población indígena canadiense: Diferencias entre las áreas del norte y del sur en prevalencia y correlatos. Chronic Dis Can. 2010;31(1):22-26.
REVISADO POR EXPERTOS
Antecedentes
La información sobre artritis y otros trastornos musculoesqueléticos en
la población indígena es escasa. Los datos de la encuesta muestran que la
artritis y el reumatismo se encuentran entre las afecciones crónicas más
comúnmente reportadas y que su prevalencia es superior que en la población
no indígena.
Objetivo
Describir la carga de la artritis en la población indígena del norte de
Canadá y demostrar la relevancia de la enfermedad en la salud pública así
como su impacto social.
Métodos
Mediante el uso de datos transversales provenientes de más de 29 000
personas indígenas de 15 años de edad o más que participaron en la Encuesta
de la Población Indígena del 2006, evaluamos las diferencias regionales en
la prevalencia de la artritis y su relación con otros factores de riesgo,
enfermedades concurrentes y utilización de servicios médicos.
Resultados
La prevalencia de la artritis en los tres territorios del norte ("Norte") es
de un 12.7%, frente a un 20.1% en las provincias ("Sur") y es superior en el
sexo femenino que en el masculino tanto en el norte como en el sur. La
prevalencia en los Inuit es menor que en otros grupos indígenas. Existen
mayores probabilidades de que las personas con artritis fumen, sean obesas,
tengan enfermedades crónicas concurrentes y es menos probable que estén
empleadas. La población indígena con artritis utilizó el sistema de atención
médica con mayor frecuencia que quienes no padecen la enfermedad.
Conclusión: Los hallazgos específicos para los indígenas acerca de la artritis y otras enfermedades crónicas así como el reconocimiento de las diferencias regionales entre el norte y el sur, mejorarán la planificación y ayudarán a identificar nuevas prioridades para la promoción de la salud.
Palabras clave
artritis, población indígena, norte de Canadá, Inuit, Naciones Originarias,
Métis, indígenas norteamericanos, encuesta de la población indígena
La información acerca de la artritis y otras afecciones musculoesqueléticas en la población indígena es escasa y geográficamente limitada (principalmente a Alaska, British Columbia y Manitoba).1-3 Varias encuestas nacionales —la Encuesta longitudinal regional de salud de las Naciones Originarias (RHS),4,5 la Encuesta de salud de la comunidad canadiense (CCHS)6,7 y la Encuesta de la población indígena (APS)8,9— han proporcionado algunos datos sobre la prevalencia de la artritis, el reumatismo y otras afecciones musculoesqueléticas, como dolor de espalda, en la población indígena adulta. Estas encuestas generalmente muestran que la artritis y el reumatismo están entre las afecciones crónicas más comúnmente reportadas, que la prevalencia es superior en comparación con la población no indígena de Canadá y que la prevalencia está aumentando. Por ejemplo, la prevalencia en bruto era del 15% en 1991 y del 19% en el 2001 según la APS,8,9 mientras que la prevalencia ajustada por edad era del 22% en 1997 y del 25% en el 2002/03 según la RHS.4,5 (Nótese que estas encuestas no se pueden comparar directamente entre sí debido a la inclusión de diferentes grupos indígenas y el uso de diferentes poblaciones estándar en las tasas de ajuste por edad.) La artritis también contribuye a más de la mitad de las discapacidades autorreportadas en la población de las Naciones Originarias de Canadá.5
La discapacidad debido a la artritis puede verse exacerbada en el norte de Canadá debido al clima riguroso, la infraestructura inadecuada y los medios de transporte poco fiables. La artritis pone en peligro la capacidad de la población indígena de continuar realizando actividades tradicionales, como la cosecha de los alimentos campestres y la elaboración de artesanías. El aislamiento geográfico de muchas de estas comunidades reduce el acceso a los servicios de especialistas. El contexto cultural es una dimensión adicional y requiere directrices específicas para la región y alianzas de amplio alcance para planificar e implementar servicios médicos y sistemas de apoyo que sean adecuados culturalmente. Las consideraciones específicas incluyen, entre otras, el acceso a los curanderos y medicinas tradicionales, los idiomas hablados y la creación de servicios de apoyo a nivel comunitario.
Este documento describe la carga de la artritis en la población indígena de Yukon, los Territorios del Noroeste y Nunavut (los tres territorios del norte de Canadá). Evaluamos las diferencias regionales en la prevalencia de la artritis y su relación con otros factores de riesgo, enfermedades concurrentes y utilización de servicios médicos entre estos tres territorios del norte (el "Norte") y las diez provincias del sur de Canadá (el "Sur") mediante el uso de datos de la APS 2006, recientemente publicada.10
Usamos datos transversales provenientes de más de 29 000 indígenas encuestados (población de las Naciones Originarias que vive fuera de las reservaciones, Métis, Inuit) de 15 años de edad o más que participaron en la APS 2006 (Tabla 1). La agencia nacional de estadísticas Statistics Canada llevó a cabo la APS como una encuesta posterior al censo para recolectar información acerca de la situación social y económica de la población indígena que reside en Canadá.
La APS 2006 le preguntaba a los encuestados si alguna vez los médicos, el personal de enfermería u otro profesional de la salud les había dicho que tenían artritis o reumatismo. En forma separada, examinamos las asociaciones entre artritis y varios correlatos demográficos, socioeconómicos, conductuales y de atención médica para los tres territorios y las 10 provincias, no para probar hipótesis etiológicas específicas sino para demostrar la relevancia que tiene la carga de la artritis para la salud pública y su impacto social. La obesidad, definida como tal cuando el índice de masa corporal (IMC) es de 30 kg/m2 o superior y el fumar cigarrillos son factores de riesgo bien establecidos para la artritis,11, 12 y la APS 2006 hizo preguntas sobre la estatura, el peso y la experiencia y costumbres como fumadores de los encuestados. La artritis se asocia también con la reducción de las posibilidades de empleo y la limitación del trabajo en los adultos;13 la APS le preguntó a los encuestados, "La semana pasada, ¿trabajó por un salario o como trabajador independiente?"
Determinamos la prevalencia de la artritis para tres grupos separados basados en la pregunta: "¿Tiene algún antepasado que pertenezca a los siguientes grupos indígenas? (Puede marcar más de uno): Indígena norteamericano, Métis o Inuit." Las personas que marcaron solo "indígena norteamericano" pertenecen al grupo de las "Naciones Originarias", quienes marcaron solo "Inuit" constituyen el grupo "Inuit" y todos los demás, incluidos los Métis y quienes marcaron múltiples grupos indígenas, se combinaron bajo la categoría de "otros" ya que cada uno de estos grupos tienen un tamaño pequeño de muestra en el norte. Solo reportamos las proporciones de prevalencia bruta, no computamos la prevalencia ajustada por edad debido a que la fuente de datos no incluyó a la población no indígena para hacer la comparación y es difícil poder comparar este estudio con tasas ajustadas por edad publicadas debido a las poblaciones estándar diferentes que se han usado. Aún más, la prevalencia bruta refleja con mayor precisión la carga de la enfermedad que es necesaria para planificar programas de salud pública.
Realizamos todos los análisis en la versión 9.2 del programa SAS (SAS Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte). Como la APS 2006 se basó en un diseño de encuesta complejo, aplicamos la ponderación del estudio en todos los análisis y calculamos la varianza estimada mediante la técnica del bootstrap con las 1000 réplicas de bootstrap proporcionadas por Statistics Canada. Determinamos todas las proporciones según las directrices de redondeo sugeridas por Statistics Canada y calculamos los intervalos de confianza (IC) a partir de los componentes que no fueron redondeados. Statistics Canada tiene disponible la metodología detallada del estudio.10 Utilizamos análisis de regresión logística ajustados por edad y sexo para evaluar la relación entre la artritis y varios de sus correlatos.
La prevalencia cruda de la artritis o del reumatismo para los tres grupos indígenas combinados de los territorios es de 12.7% (IC 95%: 12.5-13.0) en comparación a un 20.1% en las provincias (IC 95%: 19.9-20.3). La artritis es más prevalente en la población femenina frente a la masculina tanto en el norte como en el sur. La prevalencia en los Inuit es menor que en las Naciones Originarias y otros grupos indígenas. Como era de esperar, la prevalencia aumenta con la edad (Tabla 2).
Para consultar la comparación de la proporción de encuestados con y sin artritis que fuman a diario, son obesos o padecen afecciones concurrentes, vea la Tabla 3.
El hábito de fumar tiene mayor prevalencia en la población indígena del norte en comparación con la del sur. En el sur, existe una relación entre fumar diariamente y padecer artritis (razón de probabilidad ajustada por edad y sexo [OR] = 1.58, IC 95%: 1.53-1.62), pero el fumar diariamente no es un factor significativo en el norte (OR = 1.05, IC 95%: 0.98-1.12). La obesidad es más prevalente en las personas con artritis, y la relación entre obesidad y artritis es más fuerte en la población indígena del sur (OR = 1.59, IC 95%: 1.54-1.64) en comparación con la del norte (OR = 1.36, IC 95%: 1.26-1.47).
Tanto en el norte como en el sur, las personas con artritis reportan al menos una afección crónica más como diabetes, cardiopatías, hipertensión, accidente cerebrovascular, asma, bronquitis crónica, enfisema o cáncer, en mayor proporción que las personas sin artritis (en el norte, OR = 1.88, IC 95%: 1.77-2.00; en el sur, OR = 2.55, IC 95%: 2.48-2.61).
La proporción de personas que reportaron haber consultado con un profesional de la salud (médico de atención primaria o personal de enfermería) o un curandero† en algún momento durante los 12 meses precedentes a la encuesta, fue superior en las personas con artritis que en las personas que no padecen la enfermedad. (En el norte, OR = 2.32, IC 95%: 2.10-2.56; en el sur, OR = 2.25, IC 95%: 2.17-2.33). En el norte, los pacientes con artritis consultaron más con personal de enfermería y curanderos y en menor frecuencia con los médicos en comparación con la población del sur. (Ver Figura 1)
Figura 1 Utilización de servicios médicos por parte
de la población indígena de 15 años o más de edad en el nortea y
en el surb de Canadá por tipo de prestador de servicios y
presencia de artritis. [También está disponible una
versión tabular de esta figura.]
a Los tres territorios canadienses del
norte: Yukon, Territorios del Noroeste, Nunavut.
b Las 10 provincias canadienses: British Columbia, Alberta,
Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Quebec, Nuevo Brunswick, Isla del Príncipe
Eduardo, Nueva Escocia, Terranova y Labrador.
† En la APS 2006, el término curandero se refiere a alguien que
es reconocido por la comunidad como un consejero tradicional o alguien que
dispensa medicamentos tradicionales como hierbas medicinales o que es un
líder espiritual o tradicional.
Una menor proporción de personas con artritis, en comparación con las que no padecen la enfermedad, reportó haber tenido un empleo en la semana anterior al estudio (como empleado independiente o asalariado). La relación resultó más fuerte en el sur (OR = 0.58, IC 95%: 0.57-0.59) que en el norte (OR = 0.75, IC 95%: 0.70-0.79).
Los cálculos de menor prevalencia entre la población indígena del norte frente a la del sur obtenidos a partir de la APS 2006 son comparables con los de otras encuestas.6,7 En los análisis de Tjepkema de la CCHS 2000/01,6 la prevalencia para la población del norte es de un 10% y en el sur es de un 19% para los residentes de zonas rurales y 20% para los residentes de zonas urbanas; Lix et al. obtuvieron una prevalencia de un 12% en el norte y 20% en el sur a partir de la CCHS 2005/06.7 Ambos estudios también mostraron que la prevalencia en la población indígena es superior a la de la población no indígena en el sur, pero no así en el norte. Es de destacar que tanto la CCHS como la APS cubren los mismos grupos indígenas, es decir, la población de las Naciones Originarias que vive fuera de las reservaciones, los Inuit y los Métis. Si bien las menores oportunidades de acceso a la atención médica especializada pueden ser la razón de la menor tasa de detección de artritis en el norte, la prevalencia de la artritis está basada en el autorreporte y no en los diagnósticos clínicamente verificados por los reumatólogos. Además, como la artritis es una enfermedad crónica, existen mayores probabilidades de que los pacientes hayan recibido el diagnóstico en algún momento en el pasado aun con la limitada atención médica especializada.
En las encuestas como APS, CCHS y RHS, los autorreportes que figuran bajo el título "artritis y reumatismo" carecen de rigurosidad clínica. Estos diagnósticos autorreportados tienen también la limitación de no poder diferenciar los diferentes tipo de artritis (artritis reumatoide, artrosis, etc.). Sin embargo, este tipo de medición en bruto resulta útil como herramienta de evaluación de la salud poblacional y las necesidades de atención médica, en particular para describir los patrones de los diferentes subgrupos de la población.
La menor prevalencia de la artritis en la población indígena del norte también se puede atribuir a la mayor proporción de Inuits en la población. (Según el censo del 2006, aproximadamente el 54% de los residentes indígenas de los territorios del norte reportaron tener por lo menos algo de origen Inuit, en comparación al 4% del total de la población indígena de Canadá.14) A nivel nacional, se demostró una menor prevalencia de artritis en los Inuit en relación con otras poblaciones indígenas en la APS 20019 y la CCHS 2000/01.6 En este estudio demostramos que, en el norte, la prevalencia de la artritis en todos los grupos indígenas —Inuit, Naciones Originarias y Otros grupos— es también menor que la de los grupos correspondientes del sur (Tabla 2).
No está claro el porqué los Inuit canadienses tienen una menor prevalencia de artritis que la población de las Naciones Originarias. La información autorreportada bajo el título de artritis es una mezcla de entidades clínicas con diferentes etiologías. Un análisis de las poblaciones indígenas norteamericanas reveló que los Inuit tienden a presentar tasas superiores de espondiloartropatías mientras que los indoamericanos tienen tasas superiores de artritis reumatoide.1 Un estudio basado en expedientes médicos indicó que los Inupiat de la región de North Slope de Alaska (quienes están cultural y lingüísticamente relacionados con los Inuvialuit de los Territorios del Noroeste) presentan tasas de artritis reumatoide superiores a las de algunas tribus indoamericanas, y aún más superiores a las de los Yupik del oeste de Alaska.15 Un estudio reciente proveniente de Alaska que estimó la prevalencia de la artritis autorreportada y clínicamente indiferenciada demostró que es superior en los nativos de Alaska que en la población general de los EE. UU., pero la muestra de Alaska es una mezcla de tribus de origen Yupik e indoamericano del sureste del estado.16
La población indígena que sufre de artritis presenta perfiles de salud desfavorables; tienen más probabilidades de fumar diariamente, ser obesos y tener enfermedades crónicas concurrentes, si bien la magnitud difiere entre el norte y el sur, reflejando los antecedentes de prevalencia de estas características y afecciones relacionadas. La artritis puede limitar las oportunidades de empleo, si bien esta encuesta no proporciona evidencia de que la tasa inferior de empleo es un resultado directo de la enfermedad.
Como era de esperar, existen más probabilidades de que la población indígena con artritis utilice el sistema de atención médica, con una mayor proporción que reporta haber realizado consultas a médicos, personal de enfermería y curanderos. El patrón de uso refleja los diferentes sistemas en funcionamiento en el norte y el sur. Sin embargo, no podemos determinar si la mayor utilización de los servicios médicos es un resultado directo de la artritis, aunque sería una explicación plausible a la luz de la naturaleza de la enfermedad, la presencia de otros factores de riesgo como fumar y ser obeso y las enfermedades concurrentes. En el norte, la atención médica primaria es prestada principalmente por personal de enfermería en los centros de salud de las comunidades y las personas tienen solo un contacto ocasional con los médicos visitantes. Para muchos, la visita a un especialista como un reumatólogo requiere de un viaje en avión.
Se requieren más estudios de investigación para explorar la disparidad entre el norte y el sur respecto a la carga que representa la artritis en las poblaciones indígenas. También se necesitan diagnósticos más refinados, que abarquen la artritis reumatoide, la artrosis y otros trastornos musculoesqueléticos, así como análisis por separado para las muestras de los Inuit y las Naciones Originarias, poblaciones que son suficientemente grandes en el norte. Los hallazgos específicos para los indígenas acerca de la artritis y otras enfermedades crónicas, así como reconocimiento de las diferencias regionales entre el norte y el sur, mejorarán la planificación y ayudarán a identificar nuevas prioridades para la promoción de la salud. La creación de evidencia de calidad y su transmisión a las partes interesadas para asegurar la captación y aplicación de los hallazgos del estudio ayudará a reducir las disparidades de salud.
Los fondos para este estudio provinieron de la iniciativa para la investigación nacional de la artritis en los indígenas (National Aboriginal Arthritis Research Initiative) de la red canadiense de la artritis (Canadian Arthritis Network), (código del proyecto: 07-NAARI-04).
Correspondencia: Dr. T. Kue Young, 155 College Street, Rm 547, Toronto, Ontario, Canada M5T 3M7; Tel.: 416-978-6459; Fax: 416-946-8055; Correo electrónico: kue.young@utoronto.ca
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